Când este disilicatul de litiu o alegere mai bună decât zirconiul?

Pe fișa de comandă a unei lucrări protetice, la rubrica material, apare adesea un singur cuvânt, scris aproape din reflex. Zirconiu. Stă acolo la molari și la punți, dar și la câte un incisiv central singur, unde eu aș mai sta puțin pe gânduri.

Disilicatul de litiu este alegerea mai bună decât zirconiul atunci când estetica și lipirea adezivă contează mai mult decât rezistența brută, adică la coroane unitare frontale pe bonturi de culoare normală, la fațete, la inlay-uri și onlay-uri, la preparații subțiri sau cu retenție slabă. Zirconiul rămâne preferabil la punți laterale, bruxism și bonturi închise la culoare.

De ce a ajuns zirconiul răspunsul din reflex

Zirconiul a devenit materialul ales din reflex pentru că a rezolvat cea mai mare teamă a protezării integral ceramice, fractura. Rezistența lui mecanică este aproximativ dublă față de a disilicatului, iar asta îi liniștește și pe medic, și pe tehnician.

Drumul până aici n-a fost chiar drept. La început, zirconiul se folosea doar ca schelet, un miez alb și opac peste care tehnicianul ardea ceramică de placare. Scheletul rezista, în schimb ceramica de deasupra se putea ciobi. Soluția a fost coroana monolitică, adică frezată în întregime dintr-un singur bloc, fără strat de placare.

Au urmat variantele mai translucide și discurile multilayer, cu nuanță care se schimbă treptat dinspre colet, zona de lângă gingie, spre marginea incizală. Aspectul s-a îmbunătățit mult, iar materialul a intrat și în zona frontală. De aici și obiceiul de a-l trece pe fișă chiar și la dinții unde alt material ar ieși mai frumos.

Disilicatul de litiu a rămas în tot acest timp în laboratoare, chiar dacă se vorbește mai puțin despre el. Are mai puțină rezistență pe hârtie și totuși, în câteva situații clare, e alegerea pe care aș face-o fără ezitare.

Ce este disilicatul de litiu

Disilicatul de litiu este o vitroceramică, adică o sticlă în care au fost crescute controlat cristale care o întăresc. În cabinete îl veți auzi mai ales sub numele comercial E.max, deși există și alte mărci cu aceeași chimie de bază.

Ivoclar, producătorul E.max, își datează experiența clinică cu acest material din 1998, iar blocul pentru frezare CAD/CAM, adică pentru proiectare și frezare asistate de calculator, a fost lansat în 2006. După cristalizare, materialul conține, potrivit documentației Ivoclar, aproximativ 70% cristale fine de disilicat de litiu, prinse într-o matrice de sticlă.

Sticla dintre cristale este partea care face diferența. Prin ea trece lumina și tot ea poate fi gravată cu acid, două lucruri la care zirconiul, o ceramică alcătuită numai din cristale, nu are acces.

Lumina, primul motiv pentru care alegem disilicatul

Disilicatul de litiu lasă lumina să pătrundă în material și să se întoarcă difuz, asemănător smalțului natural, ceea ce îl face mai potrivit decât zirconiul acolo unde dintele e privit de aproape. Zirconiul reflectă mai multă lumină la suprafață și poate părea, din anumite unghiuri, ușor lăptos.

Translucența înseamnă câtă lumină trece printr-un material fără ca acesta să fie complet transparent. Un dinte natural are zone mai opace spre colet și zone aproape sticloase la marginea incizală. Cu un material care are deja sticlă în el, efectele astea se obțin firesc, fără prea multe artificii de pictură.

Dintele unic din zona frontală

Cel mai greu caz dintr-un laborator rămâne incisivul central singur, așezat lângă perechea lui naturală. Două coroane vecine se pot face identice între ele, pe când una singură trebuie să imite un dinte adevărat, cu transparența de la vârf și cu micile lui neregularități. Disilicatul, mai ales cu o stratificare fină pe fața vestibulară, cea dinspre buză, dă mai multe șanse de reușită din prima.

Există și coroane frontale din zirconiu foarte reușite, ar fi nedrept să spun altceva. Numai că la lumina zilei, lângă fereastră, diferența față de dintele vecin iese la iveală mai ușor decât sub lampa din cabinet. Pacientul rareori poate numi ce nu e în regulă, simte doar că dintele pare “pus”.

Ce se întâmplă la marginea gingiei

La colet, disilicatul lasă o parte din lumină să ajungă în rădăcină și în gingie, iar țesutul din jur își păstrează culoarea roz, vie. Un material opac oprește lumina și poate lăsa o umbră cenușie fină la marginea gingivală, mai vizibilă la pacienții cu gingie subțire.

Mai e un detaliu practic. Marginea unei restaurări din disilicat se pierde vizual în dinte, așa că limita preparației poate rămâne la nivelul gingiei sau puțin deasupra ei. Medicul nu mai e obligat să coboare sub gingie ca să ascundă trecerea, iar parodonțiul, adică țesuturile care susțin dintele, are de câștigat.

Când grosimea lucrării se măsoară în zecimi de milimetru

Disilicatul de litiu este materialul de preferat pentru restaurările subțiri și parțiale, cum sunt fațetele, inlay-urile, onlay-urile și fațetele ocluzale. În serviciile noastre de laborator dentar, fațetele și restaurările estetice de acest tip se lucrează din disilicat de litiu.

Motivul ține de felul în care lucrează o piesă subțire. O fațetă stă pe dinte numai pentru că e lipită de smalț, fără niciun sprijin mecanic. Rezistența ei finală vine din ansamblul format de ceramică, adeziv și dinte, iar un material care se lipește previzibil valorează aici mai mult decât unul foarte dur.

Fațetele

Pentru E.max CAD, Ivoclar menționează fațete subțiri de 0,4 milimetri. La asemenea dimensiuni, preparația rămâne în smalț, iar dintele pierde foarte puțin țesut. Zirconiul se poate freza și el subțire, tehnic vorbind, însă lipirea lui pe o suprafață plată, fără nicio retenție mecanică, mi se pare un pariu pe care nu l-aș face cu dinții unui om de treizeci de ani.

Mai e și partea de culoare. O fațetă trebuie să lase dintele de dedesubt să participe la nuanța finală, altfel zâmbetul capătă aerul acela uniform, de catalog. Sticla din disilicat permite acest joc, iar tehnicianul poate alege un bloc mai translucid sau mai opac după cât de mult vrea să schimbe culoarea de pornire.

Inlay, onlay și fațete ocluzale

Inlay-ul și onlay-ul sunt piese ceramice care înlocuiesc doar partea pierdută a dintelui, primul așezat în interiorul lui, al doilea acoperind și o parte din suprafața de mestecat. Când o carie veche sau o plombă mare a lăsat în urmă pereți sănătoși, e păcat să-i tai doar ca să faci loc unei coroane. Un onlay din disilicat se lipește de ce a rămas, pulpa e menajată, iar dacă peste ani lucrarea trebuie refăcută, medicul mai are din ce prepara.

Fațetele ocluzale, acele capace subțiri puse pe molarii tociți de eroziune acidă, urmează aceeași logică. Se lipesc pe smalț și refac înălțimea pierdută cu foarte puțin șlefuit. Ivoclar le trece explicit printre indicațiile E.max CAD, alături de inlay-uri, onlay-uri și coroane parțiale.

Lipirea, avantajul despre care se vorbește prea puțin

Disilicatul de litiu se lipește de dinte mai sigur decât zirconiul, pentru că suprafața lui poate fi gravată cu acid fluorhidric și apoi tratată cu silan. Gravarea dizolvă o parte din sticlă și lasă un relief microscopic în care pătrunde cimentul rășinic, iar silanul, un agent de cuplare, leagă chimic ceramica de rășină. Procedeul se numește în cabinet cimentare adezivă.

Zirconiul nu conține sticlă, deci acidul nu îi face nimic. Se poate lipi și el, prin sablare fină și primeri cu monomeri fosfatici, iar rezultatele sunt bune când protocolul e respectat la literă. Rămâne totuși o lipire mai sensibilă la greșeli de execuție, iar într-un cabinet aglomerat greșelile de execuție se întâmplă.

Lipirea adezivă mai aduce ceva. Odată lipită, vitroceramica formează cu dintele un bloc în care fiecare parte o sprijină pe cealaltă, iar o piesă fragilă în mână devine solidă în gură. Așa se explică de ce Ivoclar acceptă coroane E.max CAD de un milimetru, cu condiția să fie lipite adeziv.

Bontul scurt sau prea conic

Bontul este dintele șlefuit pe care se așază coroana, iar unul scurt sau șlefuit prea conic nu ține bine o coroană cimentată clasic. Coroana se desprinde, pacientul vine cu ea în palmă, medicul o repune și povestea se repetă. Aici o coroană sau o coroană parțială din disilicat, lipită adeziv, compensează ce nu poate oferi forma bontului.

Există o condiție, și nu e una mică. Lipirea adezivă cere câmp uscat, deci o limită de preparație la care se poate izola, ideal cu digă, folia de cauciuc care separă dintele de salivă. Dacă marginea e adânc sub gingie și sângerează, avantajul dispare, iar un zirconiu cimentat clasic devine alegerea mai cuminte.

Zirconiul foarte translucid schimbă calculul?

Zirconiul foarte translucid a apropiat cele două materiale ca aspect, fără să le facă interschimbabile. Translucența lui vine dintr-un conținut mai mare de ytriu, oxidul adăugat ca stabilizator, care lasă mai multă lumină să treacă, dar scade rezistența.

Variantele clasice, cu 3% molar ytriu, sunt cele rezistente și destul de opace. Un studiu publicat în 2022 în revista Materials, semnat de Hergeröder, Wille și Kern, a măsurat 1.133 MPa la un zirconiu de acest tip și 562 MPa la unul cu 5% ytriu. Megapascalul (MPa) este unitatea în care se exprimă rezistența la încovoiere, adică efortul la care o probă din material cedează când e îndoită. Tocmai acolo unde zirconiul încearcă să concureze estetic, rezistența lui coboară spre valorile disilicatului.

Și rămâne chestiunea lipirii. Oricât de translucid ar fi, zirconiul tot nu poate fi gravat cu acid. Pentru o coroană frontală cu retenție bună asta contează puțin, dar pentru o fațetă sau un onlay contează enorm.

Discurile multilayer încearcă un compromis, cu un strat rezistent spre colet și unul mai translucid spre incizal. Pentru coroane laterale și premolari vizibili sunt o soluție foarte bună. La un incisiv central izolat, însă, tot spre disilicat m-aș îndrepta.

Ce spun cifrele despre rezistență și durata în timp

Zirconiul clasic este aproximativ de două ori mai rezistent la încovoiere decât disilicatul de litiu, însă o lucrare scurtă nu are nevoie de toată această rezervă. Ivoclar indică pentru E.max CAD o rezistență biaxială medie de 530 MPa, față de cei 1.133 MPa măsurați în studiul din Materials pentru zirconiul cu 3% ytriu. Valorile provin din teste diferite, așa că raportul e orientativ.

Standardul internațional ISO 6872, cel care clasifică ceramicile dentare, cere cel puțin 500 MPa pentru protezele monolitice de până la trei elemente și cel puțin 800 MPa pentru cele de patru sau mai multe. Cu 530 MPa, disilicatul trece pragul pentru lucrările scurte și rămâne sub cel pentru punțile lungi. Zirconiul devine necesar pe măsură ce puntea se lungește.

Urmărirea clinică merge în aceeași direcție. O analiză sistematică publicată în 2015 în revista Dental Materials, coordonată de Irena Sailer, a calculat o supraviețuire la cinci ani de 96,6% pentru coroanele unitare din vitroceramică armată cu leucit sau cu disilicat de litiu, față de 95,7% pentru cele metalo-ceramice. Coroanele pe zirconiu din aceeași analiză au ajuns la 92,1%.

Cifra din urmă descrie zirconiul din studiile de până atunci și n-aș folosi-o împotriva coroanelor monolitice de azi. O aduc în discuție doar ca să arăt că disilicatul nu e ruda fragilă a familiei. Tabelul adună datele folosite cel mai des când cele două materiale sunt puse față în față.

Rândul despre grosime ascunde o capcană. Ivoclar acceptă coroane E.max CAD de un milimetru numai lipite adeziv. Acolo unde spațiul ocluzal e mic și izolarea imposibilă, zirconiul are un avantaj real.

Dintele antagonist și viața de după cimentare

Disilicatul de litiu este mai ușor de ajustat și de îndepărtat decât zirconiul, iar lucrurile acestea contează în anii de după cimentare. Orice coroană ajunge, la un moment dat, să fie retușată în ocluzie sau perforată pentru un tratament de canal.

Despre uzura dintelui antagonist, cel de pe arcada opusă, s-au spus multe, unele exagerate. O meta-analiză a studiilor de laborator, publicată în 2021 în Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, a găsit că zirconiul monolitic lustruit uzează smalțul mai puțin decât cel glazurat și mai puțin decât ceramica feldspatică. Necazul apare după o ajustare făcută în cabinet, când suprafața rămâne aspră și trebuie relustruită cu grijă.

Disilicatul se retușează cu freze diamantate obișnuite și își recapătă luciul cu un set de gume. Dacă dintele are nevoie mai târziu de tratament endodontic, cavitatea de acces se face prin el fără mari emoții. Prin zirconiu, aceeași manevră cere mai mult timp, iar uneori coroana trebuie tăiată.

Unde pierde disilicatul, fără discuție

Disilicatul de litiu nu este potrivit pentru punțile laterale, pentru pacienții cu bruxism sever și pentru bonturile foarte închise la culoare. În aceste situații zirconiul este alegerea corectă, iar a insista pe disilicat din motive estetice înseamnă a-ți programa singur o refacere.

Ivoclar limitează punțile din E.max CAD la trei elemente, cu al doilea premolar ca ultim stâlp. Dincolo de el forțele masticatorii cresc, iar conectorii unei punți din vitroceramică ar trebui să fie atât de groși încât n-ar mai rămâne loc pentru igienizare. O punte care include un molar se face, prin urmare, din zirconiu.

La pacientul cu bruxism, adică cel care scrâșnește sau încleștează dinții, o coroană monolitică din zirconiu pe molar e mai sigură. Se poate lucra și cu disilicat, cu grosimi generoase și cu o gutieră de protecție. Numai că gutiera protejează doar în nopțile în care e purtată, iar asta nu mai ține de laborator.

Apoi sunt dinții devitalizați care s-au închis la culoare și bonturile cu pivoți metalici. Translucența, marele atu al disilicatului, se întoarce aici împotriva lui, pentru că lasă griul să răzbată. Există blocuri mai opace care ajută, însă la un bont cu adevărat închis, un zirconiu cu putere bună de mascare rezolvă problema mai simplu.

Cum decidem pentru fiecare caz în parte

Alegerea între disilicat de litiu și zirconiu se face pornind de la patru lucruri legate de caz, anume poziția dintelui, culoarea bontului, spațiul disponibil și posibilitatea de a izola zona pentru lipire.

Dacă dintele e în zona vizibilă, bontul are o culoare apropiată de cea a dentinei sănătoase, există cel puțin un milimetru de spațiu și câmpul poate fi ținut uscat, disilicatul e prima opțiune. Dacă una dintre condiții cade, mai ales ultimele două, balanța se mută spre zirconiu. Regula are excepții, iar cazurile de graniță se discută cu laboratorul înainte de preparație.

Pentru laborator, o fotografie a bontului preparat, cu o cheie de culori alături, valorează mai mult decât orice descriere. La fel de utilă e o mențiune despre dintele antagonist și despre obiceiurile pacientului. Cu aceste informații, recomandarea de material se face repede și rareori trebuie schimbată.

3DentaSoft este un laborator de tehnică dentară digital din România, cu centre de producție în Râmnicu Vâlcea, București și Timișoara, care primește online comenzile medicilor stomatologi din toată țara. Un laborator care primește cazurile la distanță depinde de aceste detalii mai mult decât unul aflat peste drum de cabinet.

Uneori, răspunsul cel mai bun e un amestec. Se fac reabilitări cu disilicat pe dinții frontali și zirconiu pe cei laterali, în aceeași gură, iar granița dintre ele rămâne neobservată atunci când nuanțele sunt alese împreună.

Întrebări frecvente despre disilicatul de litiu și zirconiu

E.max și disilicatul de litiu sunt același lucru?

E.max este numele comercial sub care Ivoclar vinde disilicatul de litiu, în variantă presată sau frezată. Alți producători au materiale cu aceeași compoziție de bază, sub alte denumiri. În vorbirea curentă din cabinete, cele două cuvinte au ajuns să însemne cam același lucru.

Cât rezistă în timp o coroană din disilicat de litiu?

O analiză sistematică publicată în Dental Materials în 2015, coordonată de Irena Sailer, a găsit o supraviețuire de 96,6% la cinci ani pentru coroanele unitare din vitroceramică armată cu leucit sau cu disilicat de litiu. Durata reală a unei coroane din disilicat depinde de lipire, de grosimea lucrării și de obiceiurile pacientului.

Se poate face o punte din disilicat de litiu?

O punte din disilicat de litiu se poate face numai dacă e scurtă, de cel mult trei elemente, în zona frontală sau premolară. Ivoclar, producătorul E.max, acceptă ca ultim stâlp al punții cel mult al doilea premolar. Pentru punți mai lungi sau care includ molari se folosește zirconiu.

Își schimbă disilicatul culoarea cu timpul?

Disilicatul de litiu glazurat și lustruit nu se pătează și nu se îngălbenește așa cum o fac rășinile compozite. Nici nu răspunde la tratamentele de albire, așa că, dacă pacientul vrea dinți mai deschiși, albirea se face înainte de alegerea nuanței.

Se poate pune disilicat de litiu pe implant?

Disilicatul de litiu se poate folosi pe implant la coroane unitare, de obicei lipit în laborator pe o bază din titan, formând ceea ce se numește bont hibrid. Ivoclar trece restaurările pe bont hibrid printre indicațiile E.max CAD. La lucrările întinse pe implanturi se folosesc de regulă alte materiale, cum sunt zirconiul și titanul.

Cum află pacientul ce material i se potrivește?

Materialul unei coroane îl alege medicul, împreună cu laboratorul, iar pacientul poate întreba de ce a fost preferat unul sau altul. Un răspuns bun pomenește poziția dintelui, culoarea bontului și felul în care va fi fixată lucrarea. Dacă explicația nu atinge niciunul dintre aceste lucruri, pacientul poate cere detalii.